Aplicación para Estudiantes de Shutterbugs (Español)

Por favor complete toda la información en esta aplicación. Cualquier información faltante puede retrasar su participación en el programa.

Solicitud del Participante

Nombre del Estudiante

Apellido del Estudiante

Fecha de Nacimiento

"mm/dd/yyyy" ex: 11/22/1991

Edad del Estudiante

Sexo del Estudiante

MasculinoFemenino

Domicilio

Ciudad

Estado

Código Postal

Correo Electrónico del Estudiante

Idioma Preferido del Estudiante

Número de Telefono Celular del Estudiante

(Solo si el estudiante es mayor de 18 años y prefiere el contacto directo)

Sesión de Solicitud

Cada estudiante recibirá una camiseta de Pablove Shutterbugs. Por favor, especifique el tamaño de camiseta del niño

¿Ha participado anteriormente en una clase de fotografía de Pablove Shutterbugs?

¿Cómo se enteró de Pablove Shutterbugs?

Indique el nombre completo de la persona que lo refirió:

Información para Padre /Guardian o Tutor #1

Nombre de Padre/Guardian o Tutor #1

Apellido de Padre/Guardian o Tutor #1

Correo Electrónico de Padre/Guardian o Tutor #1

Número de Telefono Celular de Padre/Guardian o Tutor #1

Padre/Guardian o Tutor Número Teléfono Alternativo #1

Idioma que habla el Padre/Guardian o Tutor #1

Padre/Guardian o Tutor #1 Relación con el Estudiante

Información para Padre/Guardian o Tutor #2

Nombre de Padre/Guardian o Tutor #2

Apellido de Padre/Guardian o Tutor #2

Correo Electrónico de Padre/Guardian o Tutor #2

Número de Telefono Celular de Padres/Guardian o Tutor #2

Idioma que habla el Padre /Guardian o Tutor #2

Padre/Guardian o Tutor #2 Relación con el Estudiante

Método Preferido de Contacto con los Padres/Guardianes o Tutores

(por ejemplo: mamá / celular)

Información de Contacto en caso de Emergencia

Siempre nos comunicaremos con los padres primero en caso de emergencia. Sin embargo, por favor incluya información de contacto de otra persona en caso de que no podamos contactar a los padres. Por ejemplo: tía, primo, hermano, amigo, etc.

Nombre del Contacto de Emergencia

Apellido del Contacto de Emergencia

Número de teléfono de contacto de emergencia

Relación con el estudiante

por ejemplo: "tía" o "amigo de la familia"

Información Confidencial del Estudiante

El programa Pablove Shutterbugs es posible gracias a donaciones generosas y donaciones de organizaciones públicas y privadas. Complete la siguiente información, que ayuda a nuestros posibles donantes a evaluar nuestros programas. Esta información es solo para fines demográficos y se mantendrá confidencial. Pablove nunca utilizará su nombre en asociación con sus respuestas o para determinar su elegibilidad del programa.

Ingresos del hogar

Origen étnico ¿Cuál es la raza o el origen del estudiante? Seleccione una o más casillas Y anote la raza u origen (o razas u orígenes) específico(s).

India americana o nativa de AlaskaNegra o africana americanaNativa de Hawaii o de otra de las islas del Pacífico .Asiática Origen hispano, latino o español Blanca Alguna otra raza u origen – Entre la raza(s) u origen (orígenes).Prefiero no decir(check all that apply)

Aplicación para Estudiantes de Shutterbugs (Español)

Estamos muy contentos de que seas parte de la familia Pablove Shutterbugs.

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